Im Januar 2025 hat sich für Millionen von Menschen in Deutschland und den USA, die auf verschreibungspflichtige Medikamente angewiesen sind, etwas Fundamental geändert. Versicherungen haben ihre Formulare aktualisiert - und das bedeutet: Was letztes Jahr noch günstig war, kann jetzt teuer sein. Oder gar nicht mehr abgedeckt. Besonders betroffen sind Patienten mit chronischen Erkrankungen wie Diabetes, Rheuma oder Krebs. Die gute Nachricht: Es gibt Wege, diese Änderungen zu verstehen - und sie für sich zu nutzen.
Was genau ist ein Formular-Update?
Ein Formular ist die Liste der Medikamente, die deine Krankenversicherung bezahlt. Nicht jedes Medikament ist dabei. Einige stehen auf der Liste, weil sie günstig sind - meist Generika. Andere sind teuer, und deshalb werden sie oft auf höhere Stufen gesetzt oder ganz gestrichen. Diese Listen werden jedes Jahr neu geprüft. Im Jahr 2025 gab es die größten Veränderungen seit Einführung von Medicare Part D im Jahr 2006. Grund: Das Inflation Reduction Act von 2022 hat die Regeln komplett umgeschrieben.Was das für dich bedeutet: Dein Insulin, dein Rheumamedikament oder dein Krebsmittel könnte plötzlich auf einer anderen Stufe stehen. Die Kosten für dich können sich von 10 Euro auf 113 Euro pro Monat verdreifachen - oder mehr. Und das passiert oft ohne, dass du vorher etwas weißt. Versicherungen müssen dir nur 60 Tage vorher schriftlich Bescheid geben. Bei neuen Generika reichen sogar 30 Tage.
Wie funktionieren die neuen Kostenstufen?
Die Formulare sind jetzt in vier Stufen unterteilt. Je niedriger die Stufe, desto günstiger.- Tier 1: Bevorzugte Generika - nur 1 bis 10 Euro pro Monat
- Tier 2: Nicht-bevorzugte Generika oder bevorzugte Markenmedikamente - durchschnittlich 47 Euro
- Tier 3: Nicht-bevorzugte Markenmedikamente - durchschnittlich 113 Euro
- Specialty Tier: Hochkostenmedikamente - 113 Euro oder 25 % des Preis
Die meisten Versicherungen haben ihre Formulare so umgestellt, dass Generika in Tier 1 landen. Das ist gut - wenn du ein Generikum nehmen kannst. Aber was, wenn dein Arzt dir ein bestimmtes Markenmedikament verschrieben hat, weil es besser bei dir wirkt? Dann musst du umschreiben - oder eine Ausnahme beantragen.
Warum wechseln Versicherungen auf Generika?
Es geht nicht nur um Geld sparen - es geht um Regeln. Das Inflation Reduction Act hat einen wichtigen Punkt geändert: Es gibt ab 2025 keine Donut Hole mehr. Das war früher die Lücke zwischen der Deckungsgrenze und der Katastrophenschutzphase, in der du selbst alles bezahlen musstest. Diese Lücke ist jetzt weg. Und gleichzeitig gibt es ab 2025 eine Obergrenze für deine Ausgaben: 2.000 Euro pro Jahr. Danach zahlt die Versicherung alles.Dafür müssen die Versicherungen anders sparen. Sie setzen auf Generika und Biosimilare. Biosimilare sind Nachahmer von teuren Biologika - wie Humira, Stelara oder Enbrel. Sie wirken fast gleich, kosten aber 30 bis 70 % weniger. Ein Patient aus Michigan berichtete: „Ich wechselte von Humira zu Amjevita - mein Monatspreis fiel von 450 auf 20 Euro. Kein Unterschied in der Wirkung.“
Die FDA hat ihre Regeln für Biosimilare 2024 gelockert. Sie müssen nicht mehr unbedingt als „interchangeable“ (wechselbar) zugelassen sein, damit Versicherungen sie abdecken. Das hat die Branche beflügelt. 17 neue Biosimilare wurden 2024 zugelassen - ein Anstieg von 34 % gegenüber 2023.
Was passiert, wenn dein Medikament gestrichen wird?
Manchmal verschwindet ein Medikament komplett aus dem Formular. Das passiert oft bei teuren Markenmedikamenten, wenn ein Biosimilar verfügbar ist. Zum Beispiel hat CVS Caremark im Jahr 2024 noch 21 Spezialmedikamente gestrichen - im Jahr 2025 nur noch neun. Aber das heißt nicht, dass es leichter wird. Einige Medikamente wie Herzuma oder Ogivri wurden durch Kanjinti und Trazimera ersetzt - das sind Biosimilare.Wenn dein Medikament gestrichen wurde, hast du zwei Möglichkeiten:
- Ein Ausnahmegesuch stellen. Dein Arzt muss schreiben, warum das Originalmedikament für dich notwendig ist. Die Genehmigungsquote liegt bei 82 % für Stufenwechsel - aber nur bei 47 % für komplett gestrichene Medikamente.
- Einen Wechsel akzeptieren. Wenn ein Biosimilar oder ein anderes Generikum zur Verfügung steht, kannst du es probieren. Viele Patienten berichten, dass es genauso gut wirkt - und viel günstiger ist.
Wichtig: Du hast Anspruch auf eine 30-tägige Übergangsversorgung. Das heißt, du bekommst dein altes Medikament noch einmal 30 Tage lang, auch wenn es nicht mehr im Formular steht. Nutze diese Zeit, um mit deinem Arzt zu sprechen.
Wie du dich auf Änderungen vorbereitest
Die meisten Patienten erfahren von Formularänderungen erst, wenn sie an der Apotheke zahlen müssen. Das ist zu spät. Die beste Strategie: Prüfe deine Versicherung zwischen Oktober und Dezember jedes Jahres.Du kannst das online tun:
- Logge dich in dein Versicherungskonto ein
- Suche nach „Formulary“ oder „Medikamentenliste“
- Tippe deinen Medikamentennamen ein
- Schau: Ist es noch dabei? Auf welcher Stufe?
Wenn du unsicher bist, geh zur Apotheke. Die Apotheker wissen oft besser als die Versicherung, welche Alternativen es gibt. Sie können dir sagen: „Das hier ist ein Biosimilar - es kostet 60 % weniger, und viele Patienten wechseln ohne Probleme.“
Einige Versicherungen senden sogar individuelle Briefe. Lies sie. Nicht nur die Überschrift. Der Text darunter enthält oft wichtige Details, wie zum Beispiel, ob du eine Ausnahme beantragen kannst.
Was kommt 2026?
2025 war nur der Anfang. Im Januar 2026 wird ein neues Gesetz wirksam: Die Medikamentenpreisverhandlungen. Die Regierung verhandelt jetzt direkt mit Pharmafirmen über die Preise von zehn besonders teuren Medikamenten - darunter Stelara, Prolia und Xolair. Diese Medikamente müssen ab 2026 von allen Versicherungen abgedeckt werden - egal, ob sie im Formular standen oder nicht.Und was passiert dann? Die Hersteller werden wahrscheinlich Biosimilare auf den Markt bringen. Das bedeutet: Noch mehr Wechsel. Noch mehr Formularänderungen. Aber auch noch mehr Einsparungen.
Experten erwarten, dass bis 2027 bis zu 45 % aller Biosimilare für bestimmte Therapien eingesetzt werden - heute sind es noch 28 %. Das ist kein Zufall. Es ist eine strategische Umstellung der gesamten Versorgung.
Was du jetzt tun kannst
Du bist nicht machtlos. Hier sind drei konkrete Schritte:- Prüfe deine Medikamente bis Ende Dezember. Nutze die 60-Tage-Frist, um dich vorzubereiten.
- Sprich mit deinem Arzt. Frag: „Gibt es ein Biosimilar oder ein Generikum, das für mich genauso gut funktioniert?“
- Beantrage eine Ausnahme, wenn nötig. Dein Arzt kann ein Schreiben schreiben. Mach es nicht zu spät - der Prozess dauert bis zu 14 Tage.
Wenn du Diabetes, Rheuma oder Krebs hast: Du bist nicht allein. 68 % der Patienten in Umfragen haben Angst vor diesen Änderungen. Aber 73 % derjenigen, die eine Ausnahme beantragt haben, haben sie bekommen. Die Hürde ist hoch - aber sie ist nicht unüberwindbar.
Die Zukunft der Medikamentenversorgung ist nicht mehr nur von Arzt und Patient bestimmt. Sie wird auch von Versicherungen, Gesetzen und Kosteneffizienz geprägt. Aber du kannst dich darin zurechtfinden - wenn du informiert bist. Und du hast mehr Macht, als du denkst.
Was passiert, wenn mein Medikament plötzlich nicht mehr im Formular steht?
Wenn dein Medikament aus dem Formular gestrichen wird, bekommst du normalerweise 30 Tage lang eine Übergangsversorgung. Nutze diese Zeit, um mit deinem Arzt zu sprechen. Du kannst dann eine Ausnahme beantragen - dein Arzt muss schriftlich begründen, warum das Medikament für dich medizinisch notwendig ist. Die Genehmigungsquote liegt bei 47 % für komplett gestrichene Medikamente. Alternativ kannst du auf ein Biosimilar oder ein anderes Generikum wechseln, das gleich wirkt - und viel günstiger ist.
Warum wechseln Versicherungen auf Biosimilare?
Biosimilare sind Nachahmer von teuren Biologika wie Humira oder Stelara. Sie wirken fast identisch, kosten aber 30 bis 70 % weniger. Seit 2024 hat die FDA die Zulassungsregeln gelockert - jetzt können Versicherungen Biosimilare auch ohne den Status „interchangeable“ abdecken. Das macht sie attraktiver. Außerdem zwingt das Inflation Reduction Act die Versicherungen dazu, Kosten zu senken - und Biosimilare sind der einfachste Weg, das zu tun.
Kann ich mein Medikament einfach behalten, wenn es mir gut tut?
Nur, wenn du eine Ausnahme beantragst und sie genehmigt wird. Versicherungen dürfen nicht einfach entscheiden, was dir guttut - aber sie dürfen entscheiden, was sie bezahlen. Wenn du ein Medikament brauchst, das nicht mehr im Formular steht, muss dein Arzt nachweisen, dass Alternativen nicht wirken oder Nebenwirkungen haben. Ohne dieses Schreiben wird die Ausnahme abgelehnt.
Was ist der neue Ausgaben-Cap von 2.000 Euro?
Ab 2025 zahlst du maximal 2.000 Euro pro Jahr für deine verschreibungspflichtigen Medikamente. Danach übernimmt die Versicherung alle weiteren Kosten. Das betrifft vor allem Menschen mit hohen Medikamentenkosten - etwa 3,2 Millionen Medicare-Teilnehmer in den USA. Viele werden dadurch jährlich 1.500 Euro oder mehr sparen. Der Cap ist ein wichtiger Schutz - aber er gilt nur, wenn du Medikamente nimmst, die im Formular stehen. Wenn du ein gestrichenes Medikament behalten willst, zahlt es nicht.
Wann muss ich mit weiteren Änderungen rechnen?
2026 bringt die nächste große Welle: Die Regierung verhandelt Preise für zehn besonders teure Medikamente - wie Stelara und Prolia. Diese müssen ab Januar 2026 von allen Versicherungen abgedeckt werden. Das führt dazu, dass Biosimilare für diese Medikamente bald auf den Markt kommen. Du kannst ab 2026 mit weiteren Wechseln rechnen - aber auch mit weiteren Einsparungen. Die nächste große Formular-Änderung kommt wahrscheinlich im Herbst 2025 für das Jahr 2026.
